ZIV Jahresprogramm 2021

ANTRAG auf Mitgliedschaft Ich ersuche um Aufnahme in den ZAHNÄRZTLICHEN INTERESSENVERBAND ÖSTERREICHS (1010 Wien, Gartenbaupromenade 2/8/15) Akad. Titel: ................................. Nachgestellter Titel: ................................. n männlich n weiblich Nachname: ................................................... Vorname: .................................................................................... Geburtsname: ............................................................................................................................................................ Geburtsdatum: ...................... Staatsangehörigkeit: .......................... Geburtsland: ................................. Beruflicher Stand: n Niedergelassen n angestellt n Wohnsitz-Zahnarzt/-Zahnärztin Niedergelassen seit: Tag ...... Monat ......... Jahr ............ Gewünschte Postanschrift: n Ordination n Privat n Dienstgeber Ordinationsadresse: Postleitzahl/Ort: .................................................................................................................... Straße/Gasse ...................................................................................................................................................... Telefon: ........................................................ E-Mail .......................................................................................... Privatadresse: PLZ/Ort: .................................................. Straße/Gasse ............................................................. Telefon: ......................................... Telefax: ..................................... E-Mail .................................................... Bitte schicken Sie mir die ZIV-Newsletter per E-Mail zu: n ja n nein dienstgeber: .............................................................................................................................................................. Postleitzahl/Ort: ............................................................. Straße/Gasse ............................................................................. n Vollzeit beschäftigt: n Teilzeit beschäftigt: (Stundenanzahl: .......) Telefon: .................................................................. Bei Zahnmedizin Studenten: Semesternummer: ..................... Facharztprüfung bzw. Abschlussprüfung zum dr. med. dent am: Tag ...... Monat ......... Jahr ............ Ich stimme zu, dass meine oben angegebenen personenbezogenen daten zum Zweck der Mitgliederverwal- tung für die dauer meiner Mitgliedschaft vom Zahnärztlichen Interessenverband Österreichs (ZIV) verarbeitet werden. die Einwilligung kann jederzeit schriftlich beim ZIV, Gartenbaupromenade 2/8/15, 1010Wien, widerru- fen werden. die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt. Datum: .................................. Unterschrift: ......................................................................................................... Informationen über die Mitgliedsbeiträge erhalten Sie auf unserer website www.ziv.at und im ZIV-Büro unter der Telefonnummer 01/513 37 31.

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