ZIV_Jahresprogramm_2024

ANTRAG auf Mitgliedschaft Ich ersuche um Aufnahme in den ZAHNÄRZTLICHEN INTERESSENVERBAND ÖSTERREICHS (1010 Wien, Gartenbaupromenade 2/8/15) Akad. Titel:  .................................  Nachgestellter Titel:  ................................. n männlich n weiblich Nachname:  ...................................................  Vorname:  .................................................................................... Geburtsname: ............................................................................................................................................................ Geburtsdatum:  ......................  Staatsangehörigkeit:  ..........................  Geburtsland:  ................................. Beruflicher Stand:    n Niedergelassen n angestellt n Wohnsitz-Zahnärztin/-Zahnarzt Niedergelassen seit: Tag ...... Monat ......... Jahr ............ Gewünschte Postanschrift:  n Ordination n Privat n Dienstgeberin/Dienstgeber Ordinationsadresse:  Postleitzahl/Ort: .................................................................................................................... Straße/Gasse: ...................................................................................................................................................... Telefon: ........................................................ E-Mail: .......................................................................................... Privatadresse:  Postleitzahl/Ort: ............................................... Straße/Gasse: ............................................... Telefon: ........................................................ E-Mail: .......................................................................................... Bitte schicken Sie mir die ZIV-Newsletter per E-Mail zu:   n ja n nein Dienstgeberin/Dienstgeber:  ................................................................................................................................... Postleitzahl/Ort: ............................................................. Straße/Gasse: ............................................................................. n Vollzeit beschäftigt n Teilzeit beschäftigt (Stundenanzahl: .......) Telefon: ..................................................................... Studentin/Student: Semesternummer: ..................... Facharztprüfung bzw. Abschlussprüfung zum/zur Dr. med. dent am:  Tag ...... Monat ......... Jahr ............ Ich stimme zu, dass meine oben angegebenen personenbezogenen Daten zum Zweck der Mitgliederverwal- tung für die Dauer meiner Mitgliedschaft vom Zahnärztlichen Interessenverband Österreichs (ZIV) verarbeitet werden. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich beim ZIV, Gartenbaupromenade 2/8/15, 1010Wien, widerru- fen werden. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt. Datum: .................................. Unterschrift: ......................................................................................................... Informationen über die Mitgliedsbeiträge und dieses elektronisch ausfüllbare Formular finden Sie auf www.ziv.at unter „Mitgliedschaft“.